Articulación Temporo-Mandibular
La articulación temporomandibular (ATM) es la articulación formada por la parte superior de la mandíbula y el hueso temporal del cráneo que, en ocasiones, puede presentarnos problemas debido a la complejidad de los movimientos que realiza. Una articulación compleja La complejidad, tanto por la sofisticada estructura anatómica (con un menisco intraarticular, un sistema ligamentario y muscular propio, etc.) es una articulación con frecuencia objeto de consulta al Cirujano Maxilofacial.
La ORTODONCIA EN EL PACIENTE DISFUNCIONAL
es un tipo de ortodoncia dónde el objetivo principal no es la alineación dentaria (aunque éste también debe ser un objetivo a lograr) sino preservar la función de las articulaciones mandibulares, en un proceso que se realiza tras la Fase 1 y debe ser totalmente coherente con esta Fase 1, lo cual implica un manejo peculiar de la técnica ortodóncica.
A lo largo de más de 30 años de práctica de la ortodoncia combinada con problemas disfuncionales, hemos desarrollado un sistema propio que envuelve procedimientos diferentes a los que se emplean en la ortodoncia convencional y que nos permite un manejo controlado de estos problemas disfuncionales porque somos conscientes de que el manejo con la ortodoncia convencional puede perjudicar la salud articular ya de entrada deficiente.
Tipos de patologías
Los problemas que afectan a las ATM pueden clasificarse así:
Derivados de la maloclusión dentaria.
El mal encaje de los dientes conduce a posiciones más o menos forzadas en la mandíbula con lo que, según que caso, se puede desarrollar un problema articular a nivel de estas articulaciones mandibulares.
Manejo: llevamos a cabo un estudio oclusal adecuado como parte del Estudio Inicial que nos permita llevar a cabo un tratamiento ortopédico reversible específico para el problema presente. Una vez estabilizada la posición mandibular y mejorada la función articular, estamos en condiciones de llevar a cabo el tratamiento permanente que mejor se adapte a nuestro caso, incluyendo el tratamiento ortodóncico funcional, quirúrgico, rehablitador protésico o una combinación de ellos.
De tipo degenerativo.
Casos en que aparecen manifestaciones artrósicas a nivel ATM.
Manejo: seguimos el mismo protocolo que incluye el estudio oclusal, pruebas de imagen, pruebas funcionales etc. En estos casos incorporamos a nuestro tratamiento la cirugía mínimamente invasiva articular, las terapias regenerativas con factores de crecimiento y células madre. Casos severos requieren el reemplazo protésico.
Patología traumática.
Su diagnóstico suele ser clínico (antecente de trauma facial, accidemntes de tráfico, agresiones) junto a las pruebas de imagen para despistaje de fracturas.
Manejo: es quirúrgico y lo llevamos a cabo en un entorno hospitalario.
Tumoral.
Aunque no son muy frecuentes, hemos tratado pacientes con tumores afectando a las articulaciones de la mandíbula.
Manejo: es quirúrgico y siempre en entorno hospitalario. Son casos que presentan riesgo de secuelas a nivel de la expresión facial.
Alteraciones del desarrollo.
Incluye los crecimientos generalmente unilaterales del cóndilo mandibular. Suele afectar a mujeres jóvenes (adolescentes incluso) creando una manifiesta asimetría y deformación facial junto a compromiso funcional. El estudio incluye las pruebas de imagen 3D, la virtualización y la simulación por ordenador de la cirugía, procedimientos muy especializados y que llevamos a a cabo en nuestra consulta y que son de gran utilidad para planificar y guiar la cirugía.
Manejo: es una combinación de ortodoncia compleja prequirúrgica y cirugía (a nivel hospitalario). La ortodoncia es crucial en estos casos. Puede requerirse la corrección por cirugía ortognática en algunos de estos casos, sobre todo cuando la deformidad ya afecta a ambos maxilares.
Secuelas tumorales.
Pacientes que han sido tratados de cáncer de cabeza y cuello, experimentan con cierta frecuencia limitaciones en la apertura bucal severa e invencible que compromete enormemente su calidad de vida, incluso habiendo superado la patología oncológica inicial. El diagnóstico de estos problemas lo hace el paciente, que ya nos cuenta su historial médico-quirúrgico previo.
Manejo: estos casos los tratamos con una combinación de fisioterapia, en la que usamos dispositivos específicos para este problema y la cirugía mínimamente invasiva de las articulaciones mandibulares. También se requieren otros varios elementos diagnósticos específicos para poder catalogar adecuadamente el problema y administrar un tratamiento personalizado.
Ante cuadros de bloqueo articular, anquilosis verdadera o pseudoanquilosis donde la apertura bucal es extremadamente limitada y resistente a la terapia manipulativa, pasamos a la manipulación quirúrgica también en ambiente hospitalario.
Otros.
Existen muchas otras condiciones o enfermedades de tipo sistémico que pueden repercutir en las articulaciones mandibulares, entre los que están la psoriasis, la artritis reumatóide o incluso las alteraciones tiroideas. Enferemedades o alteraciones del colágeno etc.
Manejo: deben tratarse atendiendo al problema de base. En lo referente a las ATM, tratamos el efecto indeseable predominante. Usamos una mezcla de los recursos comentados y claramente no existe un protocolo válido para todos los casos.
¿Tengo problemas de mandíbula?
Los síntomas más frecuentes de la disfunción de las articulaciones témporo-mandibulares (ATM) son:
- Dolor a la función mecánica de la mandíbula.
- Ruidos dentro de las ATM.
- Dolor de cabeza al menos una vez a la semana.
- Dolor de cuello al menos una vez a la semana.
- Bloqueo en ATM.
Aunque no es la única, el encaje deficiente entre los dientes de ambas arcadas dentarias es la causa más frecuente de problemas de ATM. Pueden haber otros motivos, como enfermedades sistémicas de tipo reumático, enfermedades del colágeno, stress, parafunciones, molares del juicio bloqueados e incluso tumores, pero son más infrecuentes que los problemas derivados de la maloclusión o mal encaje dentario y la pérdida de dientes o molares.
Estos problemas pueden ser progresivos y aunque no suponen una amenaza vital, son ciertamente invalidantes.
Además, repercuten muy directamente en el estado de ánimo de la persona que lo padece siendo muy frecuente su asociación con depresión y estados distímicos.
Atendemos a pacientes que frecuentemente han sido tratados con psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos) y en realidad el problema es mecánico, a nivel de estas articulaciones. Afortunadamente, tras el adecuado estudio, pueden ser tratados de manera eficaz en un alto porcentaje de casos.
ARTROCENTESIS DE LAS ATM
El primer escalón en el manejo quirúrgico de mínima invasión a nivel de las ATM es la artrocentesis, que consiste en el lavado y liberación de adherencias intraarticulares a través de un acceso a cielo cerrado (sin herida quirúrgica) y la eliminación de las proteínas pro-inflamatorias que se acumulan dentro de la cápsula articular (proteoma inflamatorio). El abordaje a esta articulación se hace típicamente por palpación. Dado que la zona articular está ubicada cercana a la fosa pterigomaxilar, encrucijada vascular y nerviosa, usamos plantillas de acceso (templates quirúrgicos) basados en un TAC del paciente que ayuda a guiar la entrada de los puertos dentro del espacio articular superior. Mediante un diseño asistido por ordenador y usando el TAC de la zona para cada paciente en concreto, se confecciona la template.
Vídeo del procedimiento
Opciones de tratamiento
Nuestro enfoque del manejo de los problemas asociados a la Disfunción Cráneo-mandibular, sigue un esquema en tres bloques, una vez realizado el Estudio Inicial, que comprende pruebas de imafgen, fotografías clínicas, análisis de modelos de la boca oruientados (montaje articulador):
Bloque 1
Tratamiento ortopédico con placas oclusales (férulas), del tipo seleccionado según el problema de base.
Bloque 2
Tratamiento rehabilitador (fisioterapia de cara-cuello) con terapias manuales con enfoque osteopático.
Bloque 3
Lavado y lisis intraarticular. Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo que tiene por objeto la limpieza de los restos detritus que se generan en el interior de la cápsula sinivial articular en las articulaciones con disfunción.
Estos bloques son realizados en nuestra consulta.
Otros problemas articulares, como son los tumores o las fases degenerativas muy avanzadas que requiren recambio protésico articular, así como las fracturas articulares, las manejamos en un entorno hospitalario.
Terapias regenerativas
Dentro de los métodos regenerativos, usamos la autoinyección de factores de creciomiento autólogos, obtenidos del paciente y procesados por medio de un proceso de laboratorio homologado.
Estudio de imagen de las ATM con ultrasonidos
El diagnóstico por Ecografía de los problemas articulares disfuncionales, es un capítulo actualmenrte en pleno desarrollo por las ventajas que aporta como diagnóstico inicial, entre los que se encuentra:
- No precisa introducir al paciente en ningún apararto: pacientes claustrofóbicos tienen un problema durante la Resonancia Magnética.
- Inmediatez del resultado.
- No existe interferencia con implantes metálicos.
- Permite la gúia de los puertos de acceso en la cirugía articular mínimamente invasiva.
El problema que presenta es la curva de aprendizaje profesional que requiere y el acceso a instrumentos especializados.
En nuestra consulta, disponemos de equipamiento para llevar a cabo estas exploraciones.
En la columna izquierda se aprecia la imagen Ecografica de una ATM disfuncional obtenida con sonda lineal de 124 cristales a 7MHz, de las corticales glenoides y condilar como áreas hiperecóicas frente al disco articular que se muestra como estructura hipoecóica, marcado en blanco en la parte inferior parfa su mejor visualización gráfica.
En la columna derecha se presenta la imagen de disco fijo, igualmente mostrando en banco la estructura discal.
ARTROCENTESIS ATM
La articulación cráneo-mandibular sufre con frecuencia alteraciones de tipo estructural, funcional o muscular, que generan una clínica de dolor, limitación de movimientos, ruidos etc.
ARTROCENTESIS DE LAS ATM
El primer escalón en el manejo quirúrgico de mínima invasión a nivel de las ATM es la artrocentesis, que consiste en el lavado y liberación de adherencias intraarticulares a través de un acceso a cielo cerrado (sin herida quirúrgica) y la eliminación de las proteínas pro-inflamatorias que se acumulan dentro de la cápsula articular (proteoma inflamatorio). El abordaje a esta articulación se hace típicamente por palpación. Dado que la zona articular está ubicada cercana a la fosa pterigomaxilar, encrucijada vascular y nerviosa, usamos plantillas de acceso (templates quirúrgicos) basados en un TAC del paciente que ayuda a guiar la entrada de los puertos dentro del espacio articular superior. Mediante un diseño asistido por ordenador y usando el TAC de la zona para cada paciente en concreto, se confecciona la template.
